准入、支付、诊疗多个壁垒,中国罕见病诊疗的困境难解?

动脉网 · 2019-10-02
动脉网vcbeat|第八届罕见病高峰论坛闭幕,我们总结了2019年罕见病领域的核心进展

编者按:本文来自微信公众号“动脉网”(ID:vcbeat),作者杨雪 曹弦,36氪经授权发布。

中国有多少罕见病患者?实际上这个问题目前还没有一个准确的答案,因为在我国现如今还没有关于罕见病的定义。目前国内没有建立罕见病注册登记系统,缺乏罕见病流行病学调查,因此不能得知罕见病某个病种的患病人数和患病率,无法得出中国罕见病的界定标准。

但可以确定的是,在我国的人口基数之上,罕见病人群并不罕见。但罕见病群体依然是容易且一直处于被忽视的状态。

在就诊过程中,由于医务人员缺乏相关知识和训练,医院也缺乏相应的诊疗体系。中国的罕见病患者确诊的时间往往比美国晚五年。

在患者有幸确诊后,目前90%的罕见病没有有效的诊疗方法。在我国,根据《2019中国罕见病药物可及性报告》,我国第一批罕见病目录所含的疾病中,有21种疾病面临“境外有药、境内无药”的困境。

而在药物可及性上,我国罕见病药物相对短缺且主要依赖进口,进口药物价格昂贵,且大部分药物没有被医疗保障体系覆盖,大部分患者无力承担。

罕见病患者遇到的难题,每一处的答案都是无解。

这也告诉我们,要解决罕见病人诊疗难题,不止是一个科学问题,而且更是一个经济学问题、公共治理问题、社会文明问题。

从产业维度上看,寻求罕见病解决之道,最好的商业就是最大的公益。如何打破市场失灵,激励制药企业生产罕见病药物,同时还可以获利并可持续发展,让患者可以负担罕见病治疗成为难题。

2019年9月20-9月22日,第八届中国罕见病高峰论坛(以下简称论坛)在深圳召开,该论坛是迄今国内罕见病领域最大规模的综合性论坛,由上海四叶草罕见病家庭关爱中心(简称“罕见病发展中心”或“CORD”)主办,深圳医学会支持。来自国内外罕见病领域的专家学者、临床医生、政府部门、罕见病组织、患者家庭、医药企业等将齐聚一堂,开展深入交流并寻求更多合作,旨在通过各方观点的碰撞,加强行业间交流协作和倡导政策落地,积极推进中国罕见病事业发展。

论坛期间,动脉网记者也来到深圳参加并记录了这一年一度的罕见病研究盛会,并总结了2019年罕见病高峰论坛的核心进展,主要为:

  • 审批:国内罕见病药物上市正在逐步与国外做到“零时差”

  • 市场准入:“三无状态”被打破,但患者离用仍面对“玻璃门”

  • 支付:如何构造罕见病多元支付体系

  • 诊断:患者与医生缺失

  • 确诊与治疗:多学科综合诊疗模式成为患者新希望

审批:国内罕见病药物上市正在逐步与国外做到“零时差”

中国对罕见病的关注起步较晚,此前,谈及罕见病一个困境是“境外有药,境内无药”。国家卫键委、科技部等五部联合发布的《第一批罕见病目录》中包括了121种罕见病,全球共有162种药物被批准用于这121种疾病,但只有83种在中国上市,上市的83种药物,仅有55种真正针对这121种疾病的适应证。

随着国家药品监督管理局药品审评中心为罕见病药物审批打开多个“绿色通道”,“境外有药,境内无药”这一困境得到大大缓解。

2018年有10种罕见病的共计13种药物通过优先审评审批成功申请上市。有12种罕见病的20种药物纳入2018国家药品监督管理总局药品审评中心发布的《临床急需境外新药名单(第一批)》中。2019年,又有14种罕见病药物纳入《临床急需境外新药名单(第二批)》中。

在第八届罕见病高峰论坛现场,来自国家生物医药审评中心的高晨燕部长完整详解了CDE如何鼓励罕见病药物研发。

首先是在审评上,在境外已经上市的产品,如果不存在人种差异的,可以用境外的临床试验数据直接申请药品的注册。

第二是优先审评审批,从2016年新的优先审评政策实施以来,纳入到优先审评的药物一共有909个产品,其中罕见病药物一共有121个产品。

第三条途径是附条件批准上市,“对于严重危及生命且尚无有效治疗手段的罕见病药物可以附条件批准上市,但对于药物的要求是其临床市场已有数据显示疗效并能够预测临床价值。同时,附条件批准后,申请人需尽快完成国家药品审评机构要求的临床试验。其中境外已批准上市的罕见病治疗药品可附条件批准上市。”

高晨燕部长表示:“在我们药审中心,对于临床急需的、境外已经上市产品的申请沟通交流会属于I类会议。药物进到药审中心后审批非常快,只要是临床急需用药名单中列出的产品,我们会做出特殊标记,进入特殊通道后,罕见病用药需要在3个月内完成技术审评。”

前三年我们讨论中国新产品上市的速度,经常会引用阿斯利康治疗肺癌的药物TAGRISSO(泰瑞莎),这款药物当时创造了审批记录,整个上市的审批流程没有超过7个月。而今年这个记录是被罕见病药物打破的,治疗脊髓性肌萎缩的药物Spinraza在中国的上市审批流程只有173天,距离美国的首次审批只有2年。

我们可以预见未来的3年中有30多个罕见病药物要在中国上市,上市的时间会越来越短。

值得一提的是,在第八届罕见病高峰论坛现场,高晨燕部长还透露了关于基因疗法审评审批的相关进展。

高晨燕部长表示:“今年国家药监局决定开展药品、医疗器械、化妆品监管科学研究,启动实施中国药品监管科学行动计划,并确定首批九个重点研究项目,在课题中所列第一项就是细胞和基因治疗产品监管。这个项目由我牵头实施,我们的目标包括基因治疗在内的产品在中国的研发和注册,我们正在探索新的路径加快这些产品的上市。”

对于罕见病药物的审评,绿色通道的开启让多种药物可以快速进入市场,但随着而来也有一系列挑战。

首先是在临床试验上,由于罕见病人群较少,病人集中度低,确诊率较低,如何完成临床试验成为挑战。

近期,真实世界研究成为热门话题。在2019年5月发布的《真实世界证据支持药物研发的基本考虑(征求意见稿)》中也指出罕见病治疗药物是真实世界证据支持药物研发和监管决策的几种情形之一。

但是真实世界研究需要多源采集数据和高密粒度的数据结构化处理,而罕见病患者人群较少,数据如何支撑真实世界研究也需要各方持续探索。

艾昆纬IQVIA中国管理咨询总监李杨阳认为,注册审批的加快一方面是一件好事儿,但同时对后续的罕见病药物的上市也是一把双刃剑。越快上市意味着相应的临床数据将会越精简。我们有条件的批准,并直接引用国外临床数据,越来越多的罕见病药物在国内Ⅱ期临床就上市了,没有大量的样本的数据。在上市时间越来越快的情况下,证据反而是越来越简单的,这对于后续的医保准入、价格制定、业务准入来说会有一个很大的挑战,支付方会认为在做评估的时候不确定性增加了,包括临床价值的不确定性、对预算影响的不确定性、患者获利的不确定性。

市场准入:“三无状态”被打破,患者用药仍面对“玻璃门”

在罕见病诊疗中有多个症结,而最重要的两端,在上海四叶草罕见病家庭关爱中心(CODR)创始人黄如方主任看来就是审批和支付。

“能够把这两者打通,那么罕见病整个诊疗闭环就有可能跑起来。”

中国罕见病此前是“无官方定义,无专项政策支持,无医保报销”的“三无状态。而政策的破冰正在消除中国罕见病“三无”状态。

2018年五部委联合制定发布了《第一批罕见病目录》。在医保支付上,在《中国罕见病药物可及性报告2019》中的数据显示,在我国明确注册罕见病适应症的药物仅有55种,涉及31种罕见病。在55种药物中,有29种被纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险目录,涉及18种罕见病。

罕见病药物进医保较难的症结在于高定价,由于用药人群较小,为了鼓励研发,罕见病药物在国外由于有商业保险支撑或政策支持,药企可以采用较高定价但在我国医疗支付体系中,患者自费比例较高,达到30%,《中国卫生统计年鉴》中公布的人均医疗保健支出是1685元,和大部分罕见病药物价格存在巨大落差。

除了医保准入外,罕见病药物“业务准入”仍有许多困扰,药物可及性的“最后一公里”仍面临诸多挑战。

医院的采购限制、医生处方限制、门诊报销的限制、分级诊疗执行缓慢等带来的阻碍以及断药危机都让有的药物即使进入医保,罕见病患者药物可及性依然较差。

以采购限制为例,由于罕见病药物价格较高,医院出于药占比和医保控费角度考虑,往往不愿意采购罕见病药物。这也就导致了罕见病药物在进了医保后,却仍进不了医院。

华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心主任陈昊博士将这一障碍形容为“玻璃门”。 

支付:如何构造罕见病多元支付体系

总的来说,罕见病支付面临着商保缺失、医保门槛高、自费比例高等问题。但是这个问题并非无解,在产业中,正在涌现多元的支付方式。商业保险、药店服务、疗效险、金融分期服务、慈善赠药、专项基金等方式正在为罕见病支付提供更多可能。

北京师范大学中国公益研究院院长、民政部原社会福利和慈善事业促进司长王振耀院长表示:“9月16日,中国公益研究院支持的中国大病救助工程启动。在相关会议中,我了解到一组数据,在水滴筹的大病互助计划中,有1.2亿人次加入,为大病患者筹到200亿元。我们不能忽视社会公益的力量,罕见病救助也需要发挥政府+社会的联合救助作用。”

除了社会救助,能够复制美国的支付体系,让商业保险成为我国罕见病支付体系中的重要组成部分也成为探讨热点。

在商业保险上,一大解决方案就是与保险公司、管理式医疗服务商(PBM)等合作疗效保险。主要的方式是通过链接保险公司、供药企业、DTP药房,为患者提供分期支付、疗效险等工具,让患者能够负担高昂的药费。

疗效险在肿瘤特药领域已经有多家公司推出,但在患者人群更为稀少的罕见病中推出的解决方案还较少。

在分期支付中,国内已有企业与药企合作,为罕见病患者提供免息分期服务。

诊断:患者与医生缺失

在国内环境中,比罕见病病人更罕见的是能够诊断治疗罕见病的医生。罕见病高峰论坛现场,一位嘉宾在研讨时说道:“我曾经听到一个笑话,在中国看罕见病的专家比罕见病病人更罕见。”

据估计,在中国具有罕见病诊疗能力的医院大约只有20家,且集中在发达城市。

在接受采访时,黄如方主任这样说道:“我们不怕医生不会看,但是我们最怕医生对患者说没救了。医生不会看,可以通过转诊找到专家,但是医生误诊对患者来说就是判死刑。”

罕见病诊断相较于治疗更为棘手。罕见病中,有80%为遗传病,通常是慢性的、退行型疾病,大部分临床医生由于对罕见病的认知、经验不足,导致疾病误诊率高。罕见病患者也在漫长的转诊过程中流失,因而罕见病诊断率低。

浙大医学院附属第一医院遗传与基因组学中心主任,浙大附属邵逸夫医院双聘教授祁鸣在采访中说道:“罕见病的诊断上,中国急缺遗传咨询医生。中国医学教育中比美国少了两个学科,一个预防医学,而另一个就是遗传与基因组学。培训体系和职业认证的缺乏导致中国具备罕见病诊断的医生少之又少。”

而要解决这些问题,需要患者组织、医院、企业、政府等多方的共同努力。

具体来说,提高罕见病的诊断率的有效方法之一在于让患者组织起来,形成一个团体,发挥更大的作用。

例如,患者组织可协助推动和组织区域性单病种的罕见病多学科会诊,患者组织代表也可参与到RareMDT中,或者鼓励其他患者参加注册研究(观察性研究),按照预定计划随访复查。患者组织也可为病友过滤不良诊断和治疗信息,传递正确的信息,规范药物获取渠道,避免病友采用未经认证的偏方导致延误或加重病情。此外,患者组织还可以编制全国罕见病诊疗中心和罕见病医生的出诊信息,帮助患者就诊指引。

另一个有效方法需要依靠基层医疗机构,基层医疗机构的医生需要接受罕见病的知识的系统培训,提高自身认知。此外,基层医疗系统应该建立高效的转诊网络,将患者与患者组织、可收治罕见病的医院联系起来。

会上,四川大学华西医院的饶莉教授提出了理想的罕见病患者就诊流程:

  • 首先,基层医院在患者就诊时,需要及时将罕见病疑似患者向上级医院回报。

  • 然后,上级医院设置专职机构接待转诊患者,开通在线问诊,筛查符合罕见病诊断的患者。接着,上级医院为转诊的、符合罕见病诊断的在线问诊病人提供罕见病专科门诊就诊绿色通道。

  • 最后,患者在罕见病专科门诊就诊后,依据病情需要,由专家团队讨论下一步诊疗方案,是否进行MDT。

确诊与治疗:多学科综合诊疗模式成为患者新希望

提高罕见病确诊率依赖直接诊断、治疗疾病的医生。但单一医生的能力、认知有限,因此,医院可以通过成立罕见病MDT来提高疾病确诊率。对于肿瘤领域,许多大型医院已经实现了多学科综合诊疗(MDT),罕见病MDT则是近年来兴起的一个概念,是以患者为中心,依托多学科力量,制定规范化、个体化的罕见病综合治疗方案。

RareMDT是罕见病诊疗工作中必有的一种组织形式,由于罕见病中遗传病占比高,许多罕见病涉及基因突变,因此通常需要遗传学家参与,通过基因检测的手段,并结合专科医生的看法进行诊断。 

中国医学科学院背景协和医院的徐凯峰教授在会上介绍道,协和医院在MDT已有多年的研究。即使是不太复杂的疾病案例,病理科、放射科、外科、遗传科的医生也会参与诊疗。其多学科团队不但在院内合作,院外也有合作。徐凯峰教授表示:“罕见病不单是一个单位的行为,全国协作网也十分重要。” 在TSC(结节性硬化)和LAM(肺淋巴管肌瘤)领域,协和医院已经构建了非常成熟的全球协作网络。

论坛中,上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心的王剑博士表示,罕见遗传病的精准诊治需要产科、儿科、遗传诊断、放射科的多学科参与,需要综合“表型”及“基因型”。产科需要熟悉遗传学检测报告,及时推荐胎儿就诊,随后,儿科医生对遗传病进行明确诊断,接着,放射科医生根据影像数据提示影像异常,最后遗传学医生应具备判断罕见基因图片变异治病性的能力。上海儿童医学中心至今已经诊治了10000余例遗传病例,400多种遗传疾病,其中至少50种为国内首报的罕见遗传病。

华西医院的饶莉教授在论坛中展现了华西医院罕见病门诊的标准化工作流程,这些标准化、规模化的流程也让华西医院开展多种罕见病MDT取得了不错的成效。目前,华西医院已开展500例罕见病MDT,涉及淀粉样变MDT、肥厚性心肌病MDT、脑垂体瘤MDT中肢端肥大症、库欣病等10余个领域的罕见病MDT。

在罕见病的诊疗领域,自2018年以来,政府也陆续出台了相关政策。2018年5月,国家5部们联合发布了《第一批罕见病》目录,共涉及121种罕见疾病。2019年2月,国家卫生健康委宣布建立全国罕见病诊疗协作网,加强各地罕见病管理,提高诊疗水平。2019年3月1日,中国对首批21个罕见病药品和4个原料药,参照抗癌药对进口环节减按3%征收增值税,国内环节可选择按3%简易办法计征增值税。

中国财政科学研究院社会发展研究中心的朱坤提出了自己对完善罕见病保障机制路径的思考:“首先以界定罕见病(定义/目录)建立注册登记系统为起点,其次,以建立多方共付的罕见病费用分担机制为突破口,逐步完善药品供应保障机制、诊疗保障机制。此外,还需加强法制研究,推动罕见病保障纳入法制化轨道。最后,罕见病保障机制仍需政府、企业、社会共同努力。”

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